다제내성 결핵
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1. 개요
다제내성 결핵은 결핵 치료에 사용되는 약물에 내성을 보이는 결핵균에 의해 발생하는 심각한 질환이다. 결핵균은 약 300만 년 전 동아프리카에서 기원했으며, 부적절한 치료, 약물 오남용, 면역력 저하 등으로 인해 다제내성 결핵이 발생한다. 다제내성 결핵은 치료가 어렵고 장기간의 치료가 필요하며, 광범위 약제내성 결핵(XDR-TB)으로 악화될 수 있다. 치료에는 2차 약물 사용, 수술 등이 있으며, 조기 진단과 치료, 치료 완료, HIV/AIDS 환자 관리, 접촉자 관리, 연구 등을 통해 예방할 수 있다. 다제내성 결핵은 치료의 어려움, 높은 비용, 낙인과 차별, 경제적 부담, 인권 문제 등 사회적 문제를 야기한다.
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| 다제내성 결핵 | |
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| 기본 정보 | |
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| 분야 | 감염병 |
| 증상 | |
| 증상 | (정보 없음) |
| 합병증 | |
| 합병증 | (정보 없음) |
| 발병 시기 | |
| 발병 시기 | (정보 없음) |
| 지속 기간 | |
| 지속 기간 | (정보 없음) |
| 종류 | |
| 종류 | (정보 없음) |
| 원인 | |
| 원인 | (정보 없음) |
| 위험 요소 | |
| 위험 요소 | (정보 없음) |
| 진단 | |
| 진단 | (정보 없음) |
| 감별 진단 | |
| 감별 진단 | (정보 없음) |
| 예방 | |
| 예방 | (정보 없음) |
| 치료 | |
| 치료 | (정보 없음) |
| 약물 | |
| 약물 | (정보 없음) |
| 예후 | |
| 예후 | (정보 없음) |
| 빈도 | |
| 빈도 | (정보 없음) |
| 사망자 | |
| 사망자 | (정보 없음) |
| 다제내성 결핵 | |
| 정의 | 최소한 아이소나이아지드와 리팜피신에 내성을 보이는 결핵 |
| 원인 | 부적절한 치료, 보건 시스템의 결함 |
| 예방 | 적절한 결핵 관리, 감염 통제 |
| 치료 | 20개월 이상의 장기 치료, 독성이 강한 2차 약물 사용 |
| 발견 | 객담 검사, 유전자 검사 |
2. 역사적 배경
결핵균의 조상은 약 300만 년 전 동아프리카 지역에서 처음 발생했을 것으로 추정되며, 현대 균주는 2만 년 전에 변이를 일으키며 나타났다고 본다. 고고학자들은 이집트 유골 분석을 통해 이를 확인했다.[14] 동아프리카에서 이주가 증가함에 따라, 이 질병의 확산도 증가하여 아시아에서 시작되어 서쪽과 남아메리카로 퍼져나갔다. 다제내성 결핵은 치료 실패, 약물 조합, 중복 감염, 이전의 항결핵 약물 사용, 약물 흡수 불량, 기저 질환, 그리고 항결핵 약물 미준수 등 다양한 원인으로 발생한다.[15]
2. 1. 결핵균의 기원
연구자들은 결핵균의 조상이 약 300만 년 전 동아프리카 지역에서 처음 발생했을 것으로 추정하며, 현대 균주는 2만 년 전에 변이를 일으키며 나타났다고 본다. 고고학자들은 이집트 유골 분석을 통해 이를 확인했다.[14] 동아프리카에서 이주가 증가함에 따라, 이 질병의 확산도 증가하여 아시아에서 시작되어 서쪽과 남아메리카로 퍼져나갔다.2. 2. 다제내성 결핵의 출현
연구자들은 결핵균의 조상이 약 300만 년 전 동아프리카 지역에서 처음 발생했을 것으로 추정하며, 현대 균주는 2만 년 전에 변이를 일으키며 나타났다고 본다. 고고학자들은 이집트 유골 분석을 통해 이를 확인했다.[14] 동아프리카에서 이주가 증가함에 따라, 이 질병의 확산도 증가하여 아시아에서 시작되어 서쪽과 남아메리카로 퍼져나갔다. 다제내성 결핵은 다양한 원인을 가지고 있지만, 보통 치료 실패, 약물 조합, 중복 감염, 이전의 항결핵 약물 사용, 약물 흡수 불량, 기저 질환, 그리고 항결핵 약물 미준수로 인해 발생한다.[15]항생제의 부적절한 남용이 한 원인이다. 부적절한 복용으로 장기간 내복한 탓에 살아남은 결핵균이 서서히 내성을 획득해 간다. 게다가 플루오로퀴놀론과 주사 이차 약제(카프레오마이신, 아미카신, 카나마이신) 중 적어도 하나에 내성을 가진 결핵균을 "초다제내성 결핵균" 또는 "광범위 약제 내성 결핵균(XDR-TB)"이라고 한다.[88] 이렇게 되면 효과가 있는 약이 전혀 없다고 여겨져 결핵약으로 폐결핵을 치료할 수 없게 된다.
3. 원인
다제내성 결핵(MDR-TB)은 결핵 치료 과정에서 가장 흔하게 발생하며,[66] 의사의 부적절한 치료, 환자의 약 복용 누락 또는 치료 미완료가 가장 일반적인 원인이다.[92][93][94][95][96][97] 항생제의 부적절한 남용 또한 주요 원인 중 하나이다.
다제내성 균주는 전염성이 낮지만, HIV 감염 환자처럼 면역력이 약한 사람들에게는 더 쉽게 발생한다.[67][68][69][70][71]
3. 1. 부적절한 치료
다제내성 결핵은 결핵 치료 중에 가장 흔하게 발생하며,[91] 주로 의사의 부적합한 치료나 환자의 약 복용 누락, 치료 중단이 그 원인이다.[92][93][94][95][96][97] 다제내성 결핵은 전염성이 낮은 경우가 많으며, 면역력이 약화된 사람들에게서 쉽게 발생한다.[67][68][69][70][71]항생제의 부적절한 남용 또한 다제내성 결핵의 한 원인이다. 부적절한 복용으로 인해 장기간 항생제에 노출된 결핵균은 서서히 내성을 획득한다. 플루오로퀴놀론, 주사 이차 약제(카프레오마이신, 아미카신, 카나마이신) 중 적어도 하나에 내성을 가진 결핵균은 "초다제내성 결핵균" 또는 "광범위 약제 내성 결핵균(XDR-TB)"으로 불린다.[88] 이러한 경우, 효과적인 치료 약물이 거의 없어 폐결핵 치료가 불가능해진다.
3. 2. 약물 내성 균주의 전파
다제내성 결핵(MDR-TB)은 공기를 통해 전파되는 병원체이므로, 다제내성 균주에 의해 발생한 활동성 폐결핵 환자는 기침을 통해 질병을 전파할 수 있다.[65] 결핵 균주는 생존력이 낮고 전염성이 낮은 경우가 많으며, HIV 감염 환자와 같이 면역 체계가 약화된 사람들에게서 더 쉽게 발생한다.[67][68][69][70][71] 면역 기능이 정상인 건강한 사람들 사이에서도 발병이 발생하지만, 흔하지는 않다.[72][66]세계보건기구(WHO)는 2011년에 전 세계적으로 약 50만 건의 새로운 MDR-TB 사례가 발생한 것으로 추정하며, 이 중 약 60%는 브라질, 중국, 인도, 러시아 연방, 남아프리카 공화국에서 발생했다.[73] 2013년 기준으로 새로운 결핵 환자의 3.7%가 MDR-TB를 가지고 있으며, 이전에 결핵 치료를 받은 사람들에게서는 그 비율이 약 20%로 훨씬 높다. 몰도바에서는 무너지는 의료 시스템으로 인해 MDR-TB가 증가했다.[74]
미국 캘리포니아주 로스앤젤레스의 한 연구에 따르면 MDR-TB 사례 중 6%만이 집단 발생과 관련이 있었다. 1990년대 초 뉴욕시에서 MDR-TB의 높은 발병률은 해당 지역의 AIDS 급증과 관련이 있었으며,[76] 전체 MDR-TB 사례의 80%가 교도소와 노숙자 쉼터와 관련이 있었다는 보고도 있다.
3. 3. 기타 요인
다제내성 결핵(MDR-TB)은 치료 실패, 약물 조합, 중복 감염, 이전의 항결핵 약물 사용, 약물 흡수 불량, 기저 질환, 항결핵 약물 미준수 등 다양한 요인에 의해 발생할 수 있다. 특히 의사의 부적절한 치료나 환자가 약 복용을 누락하거나 치료를 중단하는 것이 주요 원인으로 작용한다.[91] 다제내성 결핵은 전염성이 낮은 경우가 많지만, HIV 감염 환자와 같이 면역력이 약화된 사람들에게는 더 쉽게 발생한다.[67][68][69][70][71]항생제의 부적절한 남용은 다제내성 결핵의 또 다른 원인이다. 부적절한 복용으로 장기간 항생제를 복용하면 살아남은 결핵균이 서서히 내성을 획득하게 된다. 플루오로퀴놀론과 주사 이차 약제(카프레오마이신, 아미카신, 카나마이신) 중 적어도 하나에 내성을 가진 결핵균은 "초다제내성 결핵균" 또는 "광범위 약제 내성 결핵균(XDR-TB)"이라고 불린다.[88] 이러한 경우 효과적인 치료 약물이 거의 없어 치료가 매우 어려워진다.
4. 약물 내성 기전
결핵균은 일부 약물에 대한 자연적인 방어력을 가지고 있으며, 유전자 변이를 통해 약물 내성을 획득할 수 있다. 결핵균은 플라스미드를 통한 유전자 전달 능력은 없다. (수평적 유전자 이동 참조)[16] 결핵균의 약물 내성 기전에는 세포벽, 약물 변형 및 비활성화 효소, 약물 유출 시스템, 돌연변이 등이 있다.
4. 1. 세포벽
결핵균(''M. tuberculosis'')의 세포벽은 약물의 세포 내 침투를 막는 복잡한 지질 분자를 포함하여 장벽 역할을 한다. 결핵균은 취약성을 줄이기 위해 약물이 세포에 침투하는 것을 막을 수 있다. 리팜피신(RIF) 내성은 세포벽 형성에 관여하는 수많은 유전자 및 단백질과 관련이 있다. M. tuberculosis 세포벽 유지 기능은 PE11 단백질의 주요 기능이다. PE11 단백질의 생산을 상향 조절하면 M. tuberculosis로 들어가는 항생제의 양을 줄일 수 있다는 가설이 있다. M. smegmatis에서 M. tuberculosis PE11 단백질을 발현하면 RIF를 포함한 여러 항생제에 대한 내성 수준을 높일 수 있다.[16]4. 2. 약물 변형 및 비활성화 효소
결핵균 게놈은 약물 분자를 비활성화하는 효소(단백질)를 가지고 있다. 이러한 효소는 일반적으로 약물 화합물을 인산화, 아세틸화 또는 아데닐화한다.[16]4. 3. 약물 유출 시스템
결핵균 세포는 약물 분자를 세포 밖으로 능동적으로 펌핑하는 분자 시스템을 포함한다.[16]4. 4. 돌연변이
결핵균 게놈의 자연 발생 돌연변이는 약물의 표적인 단백질을 변경하여 결핵균이 약물 내성을 갖게 한다.[17]일례로, 박테리아의 RNA 중합효소 효소의 베타 소단위를 암호화하는 ''rpoB'' 유전자의 돌연변이가 있다. 비내성 결핵균에서 리팜피신은 RNA 중합효소의 베타 소단위에 결합하여 전사 신장을 방해한다. ''rpoB'' 유전자의 돌연변이는 아미노산의 서열과 베타 소단위의 입체 구조 또는 배열을 변화시킨다. 이 경우 리팜피신은 더 이상 결합하거나 전사를 방지할 수 없으며, 결핵균은 내성을 갖게 된다.[18] [19]
다른 돌연변이는 결핵균을 다른 약물에 내성을 갖게 한다. 예를 들어, ''katG'', ''inhA'', ''ahpC'' 유전자 등을 포함하여 이소니아지드(INH)에 대한 내성을 부여하는 많은 돌연변이가 있다. InhA의 NADH 결합 부위의 아미노산 치환은 결핵균이 세포벽에서 사용하는 미콜산 생합성을 억제하는 것을 방지함으로써 INH 내성을 유발하는 것으로 보인다. ''katG'' 유전자의 돌연변이는 효소 카탈라아제 과산화효소가 INH를 생물학적으로 활성 형태인 것으로 전환할 수 없게 만든다. 따라서 INH는 효과가 없으며 결핵균은 내성을 갖게 된다.[20][21] 약물 내성 문제를 극복하기 위해서는 새로운 분자 표적의 발견이 필수적이다.[22]
일부 결핵균에서 이러한 돌연변이의 획득은 DNA 재조합, 인식 및 복구 기전의 다른 돌연변이에 의해 설명될 수 있다.[23] 이러한 유전자의 돌연변이는 결핵균이 전반적으로 더 높은 돌연변이율을 갖게 하고 약물 내성을 유발하는 돌연변이를 더 빠르게 축적할 수 있게 한다.[24][25]
5. 광범위 약제내성 결핵 (XDR-TB)
다제내성 결핵(MDR-TB)이 플루오르퀴놀론 및 주사 가능한 아미노글리코사이드 또는 폴리펩타이드 약물 등 주요 2차 결핵 약물에 내성을 가질 때, 이를 광범위 약제내성 결핵(XDR-TB)으로 분류한다.[11]
결핵균의 내성 증가는 전 세계적인 결핵 관리 방식에 어려움을 초래한다. 광범위 약제내성 결핵 치료를 위한 신약 개발이 진행 중이지만, 탐지, 진단, 치료 개선이 시급하다.[29]
5. 1. 정의
광범위 약제내성 결핵(XDR-TB)은 플루오르퀴놀론(목시플록사신, 오플록사신) 및 주사 가능한 아미노글리코사이드 또는 폴리펩타이드 약물(아미카신, 카프레오마이신, 카나마이신) 중 적어도 하나 이상에 내성을 나타내는 다제내성 결핵(MDR-TB)을 의미한다.[11]WHO는 2021년에 사전 XDR-TB 및 XDR-TB의 정의를 다음과 같이 개정했다.[26]
- '''사전 XDR-TB:''' MDR/RR-TB의 정의를 충족하고 모든 플루오르퀴놀론에 내성을 갖는 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 의해 발생하는 결핵.
- '''XDR-TB:''' MDR/RR-TB의 정의를 충족하고 모든 플루오르퀴놀론 및 적어도 하나의 추가 그룹 A 약물에 내성을 갖는 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 의해 발생하는 결핵.
그룹 A 약물은 현재 레보플록사신 또는 목시플록사신, 베다퀼린 및 리네졸리드이므로, XDR-TB는 플루오르퀴놀론 및 베다퀼린 또는 리네졸리드 중 적어도 하나(또는 둘 다)에 내성을 갖는 MDR/RR-TB이다.
2005년부터 2008년까지 여러 국가의 MDR-TB 환자를 대상으로 한 연구에서 43.7%가 적어도 하나의 2차 약물에 내성을 보였다.[27] 약 9%의 MDR-TB 사례는 두 계열의 약물에 모두 내성을 보이며 XDR-TB로 분류된다.[1][73]
플루오로퀴놀론과 주사 이차 약제(카프레오마이신, 아미카신, 카나마이신) 중 적어도 하나에 내성을 가진 결핵균을 "초다제내성 결핵균" 또는 "광범위 약제 내성 결핵균(XDR-TB)"이라고 한다.[88]
5. 2. 심각성
MDR-TB는 주요 2차 약제 결핵 약물 그룹인 플루오르퀴놀론(목시플록사신, 오플록사신) 및 주사 가능한 아미노글리코사이드 또는 폴리펩타이드 약물(아미카신, 카프레오마이신, 카나마이신)에 내성을 가질 수 있다. MDR-TB가 각 그룹의 약물 중 적어도 하나 이상에 내성을 나타낼 때, 이를 광범위 약제내성 결핵(XDR-TB)으로 분류한다.[11]WHO는 2021년에 사전 XDR-TB 및 XDR-TB의 정의를 다음과 같이 개정했다.[26]
- '''사전 XDR-TB:''' MDR/RR-TB의 정의를 충족하고 모든 플루오르퀴놀론에 내성을 갖는 Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) 균주에 의해 발생하는 결핵.
- '''XDR-TB:''' MDR/RR-TB의 정의를 충족하고 모든 플루오르퀴놀론 및 적어도 하나의 추가 그룹 A 약물에 내성을 갖는 Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) 균주에 의해 발생하는 결핵.
그룹 A 약물은 현재 레보플록사신 또는 목시플록사신, 베다퀼린 및 리네졸리드이므로, XDR-TB는 플루오르퀴놀론 및 베다퀼린 또는 리네졸리드 중 적어도 하나(또는 둘 다)에 내성을 갖는 MDR/RR-TB이다.
2005년부터 2008년까지 여러 국가의 MDR-TB 환자를 대상으로 한 연구에서 43.7%가 적어도 하나의 2차 약물에 내성을 보였다.[27] 약 9%의 MDR-TB 사례는 두 계열의 약물에 모두 내성을 보여 XDR-TB로 분류된다.[1][73]
지난 10년 동안 이탈리아, 이란, 인도, 남아프리카 공화국에서 모든 사용 가능한 1차 및 2차 결핵 약물에 내성을 보이는 결핵 균주가 출현했으며, 이는 완전 약제내성 결핵으로 분류되었지만 이 용어에 대한 논란이 있다.[28][29][30] 결핵 균주의 내성 수준이 증가함에 따라 현재의 결핵 관리 글로벌 공중 보건 접근 방식이 복잡해질 위험이 있다. 광범위한 내성 형태를 치료하기 위한 새로운 약물이 개발되고 있지만, 탐지, 진단 및 치료에 있어서 주요 개선이 필요할 것이다.[29]
완전 약제내성 결핵에 대한 보고가 있었지만, 그러한 결핵 균주는 WHO에 의해 인정되지 않는다.[31]
5. 3. 완전 약제내성 결핵 (TDR-TB)
지난 10년 동안 이탈리아, 이란, 인도, 남아프리카 공화국에서 모든 사용 가능한 1차 및 2차 결핵 약물에 내성을 보이는 결핵 균주가 출현했으며, 이는 완전 약제내성 결핵으로 분류되었지만 이 용어에 대한 논란이 있다.[28][29][30] 결핵 균주의 내성 수준이 증가함에 따라 현재의 결핵 관리 글로벌 공중 보건 접근 방식이 복잡해질 위험이 있다. 광범위한 내성 형태를 치료하기 위한 새로운 약물이 개발되고 있지만, 탐지, 진단 및 치료에 있어서 주요 개선이 필요할 것이다.[29]완전 약제내성 결핵에 대한 보고가 있었지만, 그러한 결핵 균주는 WHO에 의해 인정되지 않는다.[31]
6. 역학
다제내성 결핵은 결핵 치료 과정에서 가장 흔하게 발생하며,[91] 주로 의사의 부적합한 처방이나 환자가 약을 제대로 복용하지 않거나 치료를 중단하는 경우에 발생한다. 다제내성 결핵은 전염성이 낮은 경우도 있지만, 면역력이 약한 사람들은 쉽게 감염될 수 있다.[92][93][94][95][96][97]
6. 1. 세계 현황
2013년 기준으로 새로운 결핵 환자의 3.7%가 다제내성 결핵(MDR-TB)을 가지고 있으며, 이전에 결핵 치료를 받은 사람들에게서는 그 비율이 약 20%에 달한다. 세계보건기구(WHO)는 2011년에 전 세계적으로 약 50만 건의 새로운 MDR-TB 사례가 발생한 것으로 추정하며, 이 사례의 약 60%는 브라질, 중국, 인도, 러시아, 남아프리카 공화국에서 발생했다.[73]몰도바에서는 무너지는 의료 시스템으로 인해 MDR-TB가 증가했으며,[74] 2013년에는 멕시코-미국 국경이 "약물 내성 결핵의 매우 뜨거운 지역"으로 언급되기도 했지만, 사례 수는 적었다.[75] 미국 캘리포니아주 로스앤젤레스의 한 연구에 따르면 MDR-TB 사례 중 6%만이 집단 발생과 관련이 있었고, 1990년대 초 뉴욕시에서 MDR-TB의 높은 발병률은 해당 지역의 AIDS 급증과 관련이 있었다.[76] 뉴욕시 보건 당국은 전체 MDR-TB 사례의 80%가 교도소와 노숙자 쉼터와 관련이 있다고 보고했다.
소말리아에서는 새롭게 발견된 결핵 환자의 8.7%가 리팜피신과 아이소니아지드에 내성을 보이고, 이전에 치료받았던 환자 중에서는 그 비율이 47%에 달할 정도로 다제내성 결핵(MDR-TB)이 널리 퍼져 있다.[77] 유럽 질병 예방 통제 센터(European Centre for Disease Prevention and Control)는 소말리아 난민들이 유럽으로 MDR 결핵 변종을 가져왔지만, 4개국에서 발생한 소수의 사례가 해당 지역 주민들에게 위험을 초래하지 않는다고 판단했다.[77]
러시아 교도소 시스템은 다제내성 결핵의 "핫스팟" 중 하나로 여겨진다. 감염병 연구원 나체가 & 채슨은 시스템 내 100만 명의 수감자 중 10%가 활동성 결핵을 앓고 있다고 보고하며,[78] 새로 결핵 진단을 받은 수감자의 75%가 최소한 하나의 약물에 내성이 있으며, 새로운 사례의 40%가 다제내성이라고 한다.[78] 1997년, 결핵은 러시아 교도소 사망의 거의 절반을 차지했다.[79]
러시아 교도소 시스템에는 다제내성 결핵(MDR-TB)의 확산을 촉진하고 심각성을 높이는 여러 요소가 있다.
6. 2. 한국 현황
Multidrug-resistant tuberculosis|다제내성 결핵영어(MDR-TB) 사례는 조사된 모든 국가에서 보고되었다.[65] 2013년 기준으로 새로운 결핵 환자의 3.7%가 MDR-TB를 가지고 있으며, 이전에 결핵 치료를 받은 사람들에게서는 그 비율이 약 20%에 달한다. 세계보건기구(WHO)는 2011년에 전 세계적으로 약 50만 건의 새로운 MDR-TB 사례가 발생한 것으로 추정하며, 이 사례의 약 60%는 브라질, 중국, 인도, 러시아 연방, 남아프리카 공화국에서 발생했다.[73]7. 예방
다제내성 결핵은 결핵 치료 중 가장 흔하게 발생하며,[91] 주로 의사의 부적합한 치료나 환자의 약 복용 누락 및 치료 중단이 원인이다. 다제내성 결핵은 전염성이 적은 경우가 많으며, 면역력이 약화된 사람들이 쉽게 걸린다.[92][93][94][95][96][97]
결핵 약제 내성을 예방하는 방법은 다음과 같다:[32][33]
- '''결핵의 신속한 진단 및 치료''': 결핵을 조기에 발견하여 치료하면 약제 내성을 피할 수 있다.
- '''치료 완료''': 환자가 항생제 치료를 완료하고, 의사가 적절한 항생제 요법을 처방해야 한다.
- '''HIV/AIDS 환자 식별 및 진단''': HIV/AIDS 환자는 면역력이 약해 결핵 감염 및 약제 내성 발생 위험이 크므로, 조기 진단이 필요하다.
- '''결핵 감염 의심 접촉자 식별''': 가족 등 결핵 감염자와 밀접하게 접촉한 사람들을 검사하여 감염 여부를 확인해야 한다.
- '''연구''': 결핵 및 다제내성 결핵의 진단, 예방, 치료를 위한 연구와 자금 지원이 필요하다.
"보편적인 결핵 치료에 반대하는 사람들은 잘못된 비용 효과성 개념을 근거로, 다제내성 결핵이 멀리 떨어진 곳의 가난한 사람들의 질병이 아니라는 점을 인정하지 못한다. 이 질병은 전염성이 있으며 공기를 통해 전파된다. 한 그룹의 환자만 치료하는 것은 단기적으로는 저렴해 보이지만, 장기적으로는 모두에게 재앙이 될 것이다." 폴 파머[34]
7. 1. 신속한 진단 및 치료
결핵을 조기에 발견하여 치료하는 것은 약제 내성 결핵을 예방하는 데 가장 중요하다. 특히 개발도상국에서는 치료 및 진단에 문제가 발생하는 경우가 많아 약제 내성 결핵의 위험이 커진다.[32][33]7. 2. 치료 완료
결핵 치료 완료는 다제내성 결핵 예방에 매우 중요하다. 환자가 항생제 치료를 완료하지 않거나, 의사가 적절한 항생제 요법을 처방하지 않으면 내성이 발생할 수 있다.[32][33] 특히 개발도상국에서 품질이 낮거나 양이 적은 약물은 다제내성 결핵의 원인이 된다.[32][33]직접 관찰 치료 단기 코스(DOTS) 계획을 사용하는 MDR-TB 특화 치료법인 DOTS-Plus와 같은 지역사회 기반 치료 프로그램은 세계적으로 상당한 성공을 거두었다. 이러한 프로그램들은 빈곤하고 농촌 지역에서 다제내성 결핵(MDR-TB)을 적절하게 치료하는 데 좋은 선택으로 입증되었다. 페루 리마에서 이 프로그램은 80% 이상의 완치율을 보였다.[34]
하지만 조지아 공화국에서 시행되는 DOTS 프로그램은 수동적인 사례 발견을 사용한다. 즉, 강제 검진을 수행하지 않고 환자가 의료 서비스 제공자에게 찾아오는 것에 의존한다. 에린 코흐와 같은 의료 인류학자들은 DOTS 프로토콜이 지역 관행, 지식 형태 및 일상생활의 맥락에서 끊임없이 개혁되어야 한다고 주장한다.[35]
7. 3. HIV/AIDS 환자 관리
HIV/AIDS 환자는 결핵 감염에 대항할 면역력이 부족하여 약제 내성이 발생할 위험이 크다. 따라서 이들을 가능한 한 빨리 식별하고 진단하는 것이 중요하다.[32][33]7. 4. 접촉자 관리
결핵에 감염되었을 수 있는 접촉자(가족, 밀접 접촉자 등)를 식별하여 검사하고, 감염 여부를 확인해야 한다.[32][33] 필요한 경우 예방 치료를 시행하는 것이 중요하다.7. 5. 연구
결핵 및 다제내성 결핵의 진단, 예방, 치료를 위해서는 많은 연구와 자금 지원이 필요하다.[32][33]8. 치료
다제내성 결핵은 주로 의사의 부적합한 치료나 환자의 약 복용 누락 및 치료 중단으로 인해 발생한다.[91] 전염성은 적은 편이며, 면역력이 약화된 사람들이 쉽게 걸린다.[92][93][94][95][96][97]
일반적으로 2차 약물을 장기간 투여하여 치료할 수 있지만, 1차 약물보다 비싸고 부작용이 많다.[36] 다제내성 결핵(MDR-TB)의 치료 및 예후는 감염보다는 암과 더 유사하며, 치료 시 사망률은 약 15%이다.[37] 이는 병원체의 약물 내성 정도, 투여 약물 수, 의사의 전문성, 환자의 협조, HIV 양성 여부 등 여러 요인에 따라 달라진다.[37] 대부분의 환자가 개발도상국이나 빈곤 국가에 거주하여 치료를 받지 못하는 경우가 많으며, 2차 약물의 높은 비용으로 인해 치료를 받기 어려운 것은 인권 문제로 이어진다.[65]
결핵 관리를 위한 비용 효율적인 전략 연구에서는 DOTS 프로그램에서 도말 검사 양성 사례 치료, DOTS 프로그램에서 도말 검사 음성 및 폐외 사례 치료, 그리고 향후 10년 동안 모든 개입을 크게 확대해야 함을 강조한다.[38] 일반적으로 치료 과정은 수개월에서 수년이 걸린다. 수술이 필요할 수도 있으며, 최적의 치료에도 불구하고 사망률이 높지만, 환자에게 좋은 결과를 얻을 가능성은 여전히 존재한다.[39]
1940년대 초 효과적인 항생제가 발견되기 전에는 허탈된 폐가 결핵 치료를 위해 의도적으로 유발될 수 있었다.
MDR-TB 치료는 경험이 있는 의사가 수행해야 하며, 비전문 센터에서 치료받는 환자는 전문 센터에서 치료받는 환자보다 사망률과 이환율이 훨씬 높다. 치료는 감수성 검사를 기반으로 해야 하며, 이러한 정보 없이는 치료가 불가능하다. 일부 국가에서는 ''rpoB''에 대한 유전자 프로브를 사용할 수 있는데, 격리된 RMP 내성은 드물기 때문에 이는 MDR-TB에 대한 유용한 지표가 된다.
RR- 및 MDT-TB 치료 지침에 따르면, 집중 치료 단계 동안 최소 5가지의 효과적인 결핵 약물을 포함하는 요법이 권장된다.[41] MDR-TB에 사용하도록 검증된 간헐적 요법은 없지만, 임상 경험에 따르면 주 5일 동안 주사제를 투여하는 것은 열등한 결과를 초래하지 않는다. 직접 관찰 치료(DOT)는 MDR-TB의 결과를 개선하는 데 도움이 되며, 치료의 필수적인 부분으로 간주되어야 한다.[54]
MDR-TB 환자는 가능한 경우 음압 병실에 격리해야 하며, 면역 억제 환자와 같은 병동에 수용해서는 안 된다. 치료 순응도에 대한 면밀한 모니터링이 중요하며, 일부 의사는 가래 검사에서 음성이 나올 때까지 환자를 격리해야 한다고 주장한다. 아르기닌,[56] 비타민 D,[57] Dzherelo,[58] V5 Immunitor[59] 등의 보충제가 결핵 치료의 보조제로 유용할 수 있다.
2012년 12월 28일, 미국 식품의약국(FDA)은 다제내성 결핵 치료를 위해 베다퀼린을 승인했다.[60][61] 2016년 WHO 데이터에 따르면, 다제내성 결핵의 전 세계적인 치료 성공률은 56%였다.[62]
8. 1. 약물 치료
다제내성 결핵(MDR-TB)은 일반적인 1차 치료제보다 더 비싸고 부작용이 많은 2차 약물을 장기간 투여하여 치료한다.[36] MDR-TB 치료는 암 치료와 유사하게, 사망률이 약 15% 정도로 여러 요인에 따라 달라진다.[37]MDR-TB 치료는 MDR-TB 치료 경험이 있는 의사가 감수성 검사 결과를 바탕으로 진행해야 한다.[40] 치료에는 SHREZ (스트렙토마이신, 아이소니코티닐 히드라진, 리팜피신, 에탐부톨, 피라진아미드)와 목시플록사신, 사이클로세린을 사용할 수 있다.[40]
세계보건기구(WHO)는 리팜피신 내성(RR) 및 다제내성 결핵(MDT-TB) 치료 지침에서, 집중 치료 단계 동안 피라진아미드와 4가지 핵심 2차 결핵 약물(A군에서 1개, B군에서 1개, C3군에서 최소 2개)을 포함하여 최소 5가지의 효과적인 결핵 약물을 포함하는 요법을 권장한다.[41]
| 군 | 약물 |
|---|---|
| A군 | 플루오로퀴놀론 (레보플록사신, 목시플록사신), 리네졸리드, 베다퀼린 |
| B군 | 클로파지민, 사이클로세린/테리지돈 |
| C군 | 에탐부톨, 델라마니드, 피라진아미드, 이미페넴-실라스타틴/메로페넴, 아미카신/스트렙토마이신, 에티온아미드/프로티온아미드, p-아미노살리실산 |
이전에 2차 약물로 치료받지 않았고, 플루오로퀴놀론 및 2차 주사제에 대한 내성이 없거나 매우 낮을 것으로 예상되는 환자에게는 9-12개월의 단기 MDR-TB 요법을 사용할 수 있다.[42]
한 약물 계열 내의 한 약물에 대한 내성은 일반적으로 해당 계열 내의 모든 약물에 대한 내성을 의미하지만, 리파부틴은 예외이다.[43] 리팜피신 내성이 항상 리파부틴 내성을 의미하는 것은 아니므로, 실험실에 검사를 요청해야 한다.
프레토마니드, 델라마니드, 베다퀼린과 같은 새로운 항결핵 약물들이 개발 중이거나 승인되어 사용되고 있다.[15] 베다퀼린은 2012년 미국 식품의약국(FDA)에서 다제내성 결핵 치료제로 승인받았다.[60][61]
치료 성공률은 지역에 따라 다르지만, 전 세계적으로 낮은 편이다. 2016년 WHO 보고에 따르면, 전 세계 다제내성 결핵 치료 성공률은 56%였다.[62]
항생제의 부적절한 사용은 내성 결핵균 발생의 원인 중 하나이다. 플루오로퀴놀론과 주사 2차 약제 중 적어도 하나에 내성을 가진 결핵균은 "광범위 약제 내성 결핵균(XDR-TB)"이라고 하며, 치료가 매우 어렵다.[88]
8. 2. 수술
약물에 내성이 극도로 강한 다제내성 결핵의 경우, 감염된 폐 부분을 제거하는 수술은 보통 마지막 수단으로 고려된다. 19세기 초부터 시작된 초기 수술 치료법에는 인공 기흉이라고 하는 폐 허탈 유도법이 있었는데, 이는 활동 중인 조직보다 정지된 조직이 더 빨리 치유되기 때문이었다.[63] 흉곽 성형술은 결핵 손상으로 인한 빈 공간을 채우기 위해 갈비뼈를 제거하거나, 횡경막을 올리거나, 인공 기흉의 덜 침습적인 대안으로 액체 또는 고체 물질을 폐강 내에 삽입하여 수행되었다.[63] 이러한 치료법은 20세기 중반에 항결핵 약물이 개발되면서 사용이 줄어들었으며, 근육 조직을 이식한 흉곽 성형술을 제외하고는 다제내성 결핵으로 인해 다시 사용되지 않았다. 폐 절제술이라고 하는 폐의 일부를 수술적으로 제거하는 것은 20세기 중반에 향상된 수술 도구와 기술이 등장하기 전까지는 주로 이론적인 가능성이었다.[63] 2016년 기준으로 수술은 일반적으로 다른 방법으로 6~8개월 동안 항결핵 치료에 실패한 후에 시행된다.[64] 수술 치료는 80% 이상으로 성공률이 높지만, 사망 위험을 포함하여 10% 이상으로 실패율도 높다. 수술은 먼저 질병으로 인한 공동 또는 "파괴된 폐"를 안정시키는 데 중점을 두고, 결핵종을 제거한 다음, 액체와 고름 축적을 제거하는 순서로 진행된다.[64] 결핵과 폐암은 환자에게 합병증으로 함께 나타날 수 있지만, 수술 치료법은 폐암 수술이 앞에서 언급한 결핵 치료법에서 기인했기 때문에 유사하다.[63][64]8. 3. 치료 지원
다제내성 결핵(MDR-TB) 치료는 일반 결핵 치료보다 훨씬 어렵고 복잡하며, 환자의 적극적인 협조와 끈기가 매우 중요하다.[37] 치료 성공을 위해서는 의사의 전문적인 지식과 경험뿐만 아니라, 환자 중심의 다양한 지원이 필요하다.치료 순응도 향상을 위한 노력
- 직접 복약 확인 (DOT, Directly Observed Therapy): 의료진이나 훈련받은 자원봉사자가 환자의 약 복용을 매일 직접 확인하여, 약 복용 누락이나 중단을 방지한다. 이는 치료 성공률을 높이는 데 매우 중요한 역할을 한다.[54]
- 심리 상담: 장기간의 치료 과정에서 환자가 겪는 심리적 어려움 (우울, 불안, 고립감 등)을 해소하고, 치료 의지를 유지할 수 있도록 돕는다.
- 경제적 지원: 다제내성 결핵 치료는 고가의 2차 약물을 장기간 사용해야 하므로, 환자의 경제적 부담이 크다.[65] 따라서 치료비 지원, 생계비 지원 등 경제적 지원을 통해 환자가 치료에 전념할 수 있도록 돕는다.
- 환자 교육: 결핵 및 다제내성 결핵에 대한 정확한 정보를 제공하고, 치료 과정, 약물 부작용, 치료 중 주의사항 등을 교육하여 환자의 자가 관리 능력을 향상시킨다.
한국의 다제내성 결핵 환자 지원한국은 결핵 발생률이 OECD 국가 중 높은 편에 속하며, 다제내성 결핵 환자 관리에도 많은 노력을 기울이고 있다. 환자 중심의 서비스를 제공하여 치료 성공률을 높이고, 환자의 삶의 질을 향상시키는 것을 목표로 한다.
치료 환경 개선
- 격리 입원: 다제내성 결핵 환자는 전염성이 높기 때문에, 음압 병실에 격리하여 치료하는 것이 원칙이다.[55] 이를 통해 다른 환자나 의료진에게 결핵균이 전파되는 것을 방지한다.
- 정기적인 추적 검사: 치료 반응을 평가하고, 약물 부작용을 조기에 발견하기 위해 정기적인 객담 검사, 흉부 X선 검사, 혈액 검사 등을 시행한다.[55]
치료 성공률2016년 세계보건기구(WHO) 자료에 따르면, 전 세계 다제내성 결핵 치료 성공률은 56% 수준이다.[62] 한국은 이보다 높은 치료 성공률을 보이고 있지만, 여전히 많은 환자들이 치료에 어려움을 겪고 있다.
9. 사회적 문제
다제내성 결핵은 환자와 그 가족에게 경제적 부담을 안겨줄 뿐만 아니라, 사회적 낙인과 차별을 야기하기도 한다. 대한민국 정부는 결핵 치료비를 지원하고 있지만, 여전히 많은 환자들이 어려움을 겪고 있다.
9. 1. 낙인과 차별
결핵 치료 중 가장 흔하게 발생하는 다제내성 결핵은 주로 의사의 부적합한 치료나 환자의 약 복용 누락 및 치료 중단 때문에 발생한다.[91] 다제내성 결핵은 전염성이 낮은 경우가 많으며, 면역력이 약해진 사람들이 쉽게 감염된다.[92][93][94][95][96][97]9. 2. 경제적 부담
다제내성 결핵 치료는 환자와 그 가족에게 큰 경제적 부담을 초래할 수 있다. 대한민국 정부는 결핵 치료비를 지원하는 정책을 시행하고 있다.참조
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